头皮和颅骨烧伤
概述：头皮和颅骨烧伤(burn of scalp and cranium)属于特殊部位烧伤，虽然烧伤面积不大，但是有它的特殊性和生理特点，同样的烧伤面积往往病情比其他部位烧伤要严重，临床处理也有它的特点，治疗要有全局观点，注重全身与局部统一。当这些部位烧伤时处理不及时和处理不当，容易造成较严重的毁容和功能障碍。了解特殊部位烧伤特点对在治疗中尽量恢复患者的容貌、减轻毁容和致残程度十分重要。烧伤早期治疗的宗旨不仅在于抢救生命，而且要尽可能预防和减轻后遗畸形，恢复功能，再加上必要的后期整形，使之恢复一定的劳动能力，重新参加正常的社会生活。因此成年人烧伤回归工作岗位是衡量治疗结局的重要指标，而不是单纯以治愈率、病死率来计算。当然，在治疗严重大面积烧伤时，仍应以抢救生命为首先考虑的问题。
头部颅骨外有头发、皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下疏松结缔组织和骨膜。皮肤内含有大量汗腺、皮脂腺、毛囊，血液供应丰富，愈合能力强。头皮可以作为供皮区反复取皮，称为天然皮库。但极易隐藏细菌，容易发生细菌感染。颅骨由外向内分外板、板障、内板3层。外板和内板致密骨，板障是松骨质，内有板障静脉通过导血管连接头皮静脉与颅静脉相通。骨膜内有血管营养颅骨，颅骨内骨膜构成硬脑膜外层。
头发对头皮的损伤有一定保护作用，对同样强度的致伤因素造成的烧伤深度不同。头皮是全身皮肤最厚的部位，皮下组织少，烧伤后很少起水疱。在早期处理的重点是清创，必须将烧伤周围的毛发剃除，因为烧焦的头发影响对创面深度的判断。
治疗
治疗：
1.头皮烧伤 由于头皮是良好的自体皮供皮源，可以反复切取达6～20次之多，因此，保护头皮勿使感染，并使其在抢救大面积三度烧伤时提供重要的皮源。
(1)处理头皮烧伤的重点是清洁：剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物黏着。烧伤部位应避免长期受压。焦痂已自溶或受压部位潮湿尚未成痂者，每日用盐水或消毒液清洗，以减少脓液，使不结脓痂。若脓痂较厚妨碍引流，则可用抗生素液持续湿敷。愈合后仍需经常剃净头发，保持清洁，否则残存于毛囊汗腺中的细菌，还可引起感染，破坏已愈合的上皮，使创面再次糜烂，有时尚可形成局限性小脓肿，或多发性毛囊炎，反复发作。遇此情况，除及时引流外，清洗仍是有效措施。
(2)头皮烧伤一般愈合较快：早期清创时，用手指轻擦创面，如表皮松动与脱落，为二度烧伤创面。可以根据创面的情况来判断烧伤深度。去除腐皮和异物，用肥皂和清水清洁创面，然后用1∶2000的
氯己定或0.1%苯扎溴铵清创。然后按情况选用暴露或包扎疗法。大面积烧伤患者头皮二度浅创面10～14天愈合，可以作为供皮区反复取皮。头皮的毛囊较深，深二度烧伤创面需3周左右愈合。深二度烧伤创面愈合后反复感染，可因瘢痕增生使毛囊口阻塞，造成多发性毛囊炎，给患者带来很大的痛苦。
当出现肉芽创面时，有时也
可由其深层残存的皮肤附件生长上皮而愈合。故可先观察，控制感染，让其自然愈合。若愈合困难，再予植皮。但皮片要植于上皮岛之间，否则上皮岛在皮片下生长，易导致植皮失败。术后持续湿敷，清除脓液，可提高皮片存活率。
(3)单纯头皮深度烧伤：有时头皮烧伤，尤其是某些特殊原因(如电)烧伤，可毁损头皮全层，深达骨质、脑膜、甚至脑实质。其处理方法因情况而异：A.尽可能争取早期切除，若任其自然分离，可因感染及骨质暴露、引起外板坏死。B.切除后可进行游离植皮，只要骨膜健康，亦可在其上植皮。C.但有时对骨膜是否坏死，早期不易肯定，如有怀疑，小范围者，可进行局部皮瓣转移，将其覆盖。
2.颅骨烧伤 早期颅骨烧伤，如全身情况允许，局部无明显感染，有一定的技术条件，应行早期切痂，切除坏死的头皮软组织，保留坏死的颅骨，面积小的可用局部皮瓣覆盖，面积大的则可用数个知名动脉的单蒂皮瓣、双蒂皮瓣、游离皮瓣、游离大网膜瓣来修复创面。只要创面覆盖成功，未发生感染，皮瓣下的坏死颅骨作为支架，会有新生颅骨形成，因而取得良好的功能和形态效果。对于大面积烧伤患者，全身情况不佳患者或局部已有明显感染者，者不宜行早期切除坏死组织和皮瓣修复。早期采取暴露和开放疗法，在清除坏死头皮时，用骨钻在坏死的颅骨上钻孔(图1)，钻穿颅骨外板，露出板障，孔之间距约0.5cm，不宜过大，钻至出血的健康骨质或骨髓腔为止，并用咬骨钳轻轻咬除孔周坏死骨质，待肉芽从板障钻孔内长出，再清除孔间已分离的坏死颅骨，待肉芽融合成片后，再在肉芽创面上移植自体皮。
如果伤员情况不允许早期切除植皮时，可任其自然分离，待死骨脱落或移除后.然后在肉芽创面上进行植皮。一般需时2～3个月甚至半年以上。因此，除非不得已，应尽可能争取早期切除植皮。
3.脑膜或脑组织损伤 早期由于脑实质的正常和坏死组织界限不清，不宜进行切除，故尽可能将颅骨保存(如有颅骨下感染，可进行钻孔引流)，待肉芽形成后，再移除坏死颅骨。颅骨移除后，有时尚遗有脑脊髓液瘘，可用磺胺米隆(甲磺灭脓)或磺胺嘧啶银水剂或抗生素油纱等覆盖，待感染控制、周围肉芽创面形成、瘘口闭合后，行游离或带蒂植皮。某些病例可遗留脑脓肿、癫痫、脑膨出或其他神经精神症状，可据情处理。
4.头皮和颅骨烧伤全身治疗时的注意点
(1)头部烧伤伤后肿胀较重，故伤后48h内应密切观察病情的变化。如全身情况许可，应采用半坐位，如使用翻身床，初48h内勿采用或少采用俯卧位。
(2)休克期的补液量按烧伤面积计算，头部烧伤的补液量要比其他部位烧伤的补液量多。小儿年龄越小，头、面部所占的体表面积越大，每1%TBSA补液量往往大于每千克体重2ml。
(3)头部烧伤易引起胃肠道反应，如胃急性扩张。因此，伤后至少禁食48小时，但不禁忌早期肠道营养，营养管一定要放到空肠内。
(4)头部烧伤易引起脑水肿，应控制水分的摄入量(包括5%
葡萄糖注射液)，不要在短时间内输入或口服大量水分。同时注意水、电解质平衡。
(5)由于小儿神经系统发育不全，反应更强烈，易引起反应性高热和抽搐。头部5%的烧伤面积也可能发生休克。因此，在伤后48h内忌大量饮水，在液体复苏时应注意胶体、晶体和水分交替输入，避免短时间内输入大量水分，导致体液低渗，发生脑水肿。小儿出现反应性高热和抽搐时，应给予止痉剂，如苯巴比妥肌内注射，每千克体重7mg。在保证血容量的基础上，可以用冬眠合剂，既可以降温又可以止痉。小儿面颈部的深度烧伤应特别引起注意，如观察不严密，处理不当，即使小面积的二度烧伤也可以造成死亡。
